INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS PARA LEVANTAMIENTO DE DATOS VACUNACION CONTRA COVID-19 - COLEGIOS PROFESIONALES

Se requiere que al completar el formulario se haga todo en letra mayúscula y sin tildes.

Nuevo formulario
Ha sido vacunado ya contra la COVID 19? (Selección única) *
Desea Vacunarse *
Cuales son sus riesgos
Trabaja en la atención de pacientes COVID-19 *
Ha padecido de COVID-19 *
Si la respuesta de su pregunta anterior en "No", favor escribir en este campo "No aplica "
Se encuentra embarazada *
Se encuentra en periodo de lactancia *
Es alérgico moderado o severo *
Trabaja en alguna institución del Estado *
Si la respuesta de su pregunta anterior en "No", favor escribir en este campo "No aplica "
Provincia de Residencia *
AREA DE SALUD DE LA CCSS DE ADSCRIPCION